DESNUTRICÍON



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VIDEO LA DESNUTRICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

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VIDEO DESNUTRICIÓN EN EL MUNDO

  • Hoy en día la desnutrición es aceptada como un factor común en la practica clínica que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgo de complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria, baja cicatrización de heridas y fístula que estos sufren. Como consecuencia, la estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan significativamente.
  • El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre lo consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad de nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo.
  • En los últimos años se le había restado importancia a la valoración nutricional de los pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han sido son aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados por la respuesta a la enfermedad per se, además de representar una relación costo-beneficio importante para el paciente. Pero ahora debido al impacto que tiene la nutrición en la evolución clínica, se ha acrecentado el interés por encontrar un marcador preciso de mal nutrición.
  • La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínica con el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo y temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados.

1.- Definición

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la desnutrición como el desequilibrio celular entre el suministro de nutrientes y la energía y la demanda del cuerpo para que puedan garantizar el crecimiento, mantenimiento y funciones específicas.

La desnutrición generalmente implica una pobre nutrición y se refiere a todas las desviaciones de un estado nutricional adecuado y óptimo en lactantes, niños y adultos. En niños, la desnutrición se manifiesta como insuficiencia ponderal y retraso del crecimiento (talla baja), mientras que los niños severamente desnutridos presentan síntomas y signos que caracterizan las condiciones conocidas como kwashiorkor, marasmo o kwashiorkor marásmico
Clasificación de Desnutrición
Clasificación
Definición
Grados
Gomez
% de PPE
debajo de la mediana
Leve (grado 1)
Moderado (grado 2)
Severo (grado 3)
75%–90% PPE
60%–74% PPE
<60% PPE
Waterlow
z-scores (SD) de PPT
debajo de la mediana
Leve
Moderado
Severo
80%–90% PPT
70%–80% PPT
<70% PPT
OMS
(emaciación)
z-scores (SD) de PPT
debajo de la mediana
Moderado
Severo
-3%</= z-score < -2
z-score < -3
OMS (retraso
del crecimiento)
z-scores (SD) de TPE
debajo de la mediana
Moderado
Severo
-3%</= z-score < -2
z-score < -3
Kanawati
PBMS dividido por
perímetro cefálico
occipitofrontal
Leve
Moderado
Severo
<0.31
<0.28
<0.25
Cole
z-scores de IMC
para edad
Grado 1
Grado 2
Grado 3
IMC para edad z-score < -1
IMC para edad z-score < -2
IMC para edad z-score < -3
Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; TPE, talla para la edad; PBMS, perímetro braquial medio-superior; SD, desvio estándar; PPE, peso para la edad, PPT, peso para la talla; OMS, Organización Mundial de la Salud.



Clasificación Gómez: El peso del niño se compara con la de un niño normal (50 por ciento) de la misma edad. Es útil para el screening de población y evaluaciones de salud pública.



  • Porcentaje del peso de referencia para la edad = [(peso del paciente) / (peso del niño normal de la misma edad)] * 100


Clasificación Waterlow: La desnutrición crónica produce retraso del crecimiento. La malnutrición afecta las proporciones del cuerpo del niño y eventualmente produce en el emaciación corporal.



  • Porcentaje de peso para la talla = [(peso del paciente) / (peso de un niño normal de la misma altura)] * 100
  • Porcentaje de talla para la edad = [(talla del paciente) / (altura de un niño normal de la misma edad)] * 100


Clasificación de Desnutrición en Niños

Desnutrición Leve
Desnutrición Moderada
Desnutrición Severa
Porcentaje del peso corporal ideal
80-90%
70-79%
< 70%
Porcentaje del peso corporal usual
90-95%
80-89%
< 80%
Albumina (g/dL)
2.8-3.4
2.1-2.7
< 2.1
Transferrina (mg/dL)
150 - 200
100 - 149
< 100
Recuento de linfocitos totales (por µL)
1200 - 2000
800 - 1199
< 800

Clasificación Wellcome:evalúa al niño por el edema y con el sistema de clasificación de Gómez.



Peso para la edad (Gómez)
Con Edema
Sin Edema
60-80%
kwashiorkor
desnutrición
< 60%
kwashiorkor marásmico
marasmo

La desnutrición puede ser:
1.- Dependiendo del tipo de nutriente:
a) Específica: Cuando falta un nutriente bien determinado. Ejemplo:

Anemia = Falta de hierro.

Raquitismo = Falta de vitamina D.

Escorbuto = Falta de vitamina C.

Cretinismo = Falta de yodo.


b) Global: La deficiencia nutricional, tanto calórica como proteica, es la entidad médicosocial más importante en todo el mundo, en virtud de su elevada prevalencia, mortalidad y secuelas.
2.- Dependiendo de la causa:
a) Primaria o carencia: Por oferta inadecuada de alimentos (déficit de ingestión) en virtud de condiciones socioeconómicas desfavorables. Carencias prolongadas.


b) Secundaria sintomática: Aprovechamiento inadecuado de alimentos recibidos en forma correcta. La pérdida de peso es transitoria y sintomática de una enfermedad que altera el apetito y más los requerimientos calórico proteicos (enfermedades infecciosas, agudas o crónicas, neoplasia), altera la absorción de los alimentos (celiaca) o su metabolización (diabetes). Este tipo de desnutrición desaparece al curar la enfermedad que le dio origen.
Las manifestaciones DPT (desnutrición proteicocalórica)
a) Universales: Presentes en todos los desnutridos. Son de naturaleza bioquímica (hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia, etc.) y traducen tres procesos fundamentales de la desnutrición (3 D).


Dilución = Bioquímica

Disfunción = Hipo función en el desenvolvimiento neuromotor.

Depleción = Distrofia, atraso en el crecimiento físico.


Este proceso lleva a una:

Desaceleración = Casos leves de crecimiento.

Interrupción = Casos moderados.

Involución = Casos graves.


b) Circunstanciales: Son de naturaleza clínica ( Ej: edema, alteración de cabellos y de piel) y se combinan de diversas maneras, dando los diferentes cuadros clínicos, con dos extremos bien definidos: marasmo y kwashiorkor, con numerosas formas intermediarias o indeterminadas.


c) Agregados: Pueden depender:


1. Dolencia primaria que provoca desnutrición Ej-. Vómitos en estenosis, hipertrofia del píloro.


2. De las complicaciones de la desnutrición: a) Infección intercurrente, EDA, IRA con neumonía.b) Disturbios hidroclectrolíticos y deshidratación.


La desnutrición pluricarencial o primaria facilita la instalación de infecciones, que la agravan, cerrando un circulo vicioso (desnutrición más infección y mayor desnutrición) y es causa de fondo de la alta morbi- mortalidad infantil en países subdesarrollados.


"Se llega al diagnóstico precoz por controles periódicos programados de salud cuando se evidencia curva de peso en descenso y/o por debajo del percentilo 5 con antecedente de los tres tipos de carencia mencionadas y en especial la alimentación".


La desnutrición durante el primer año de vida es característica de las poblaciones urbanas pobres, en tanto que la desnutrición en la edad preescolar es características de las poblaciones rurales.

2.- Causas

- Disminución de la ingesta dietética.
- Malabsorción.

- Aumento de los requerimientos, como ocurre por ejemplo en los lactantes prematuros, en infecciones, traumatismo importante o cirugía.

- Psicológica; por ejemplo, depresión o anorexia nerviosa.

La desnutrición se puede presentar debido a la carencia de una sola vitamina en la dieta o debido a que la persona no está recibiendo suficiente alimento. La inanición es una forma de desnutrición. La desnutrición también puede ocurrir cuando se consumen los nutrientes adecuadamente en la dieta, pero uno o más de estos nutrientes no es/son digerido(s) o absorbido(s) apropiadamente.
La desnutrición puede ser lo suficientemente leve como para no presentar síntomas o tan grave que el daño ocasionado sea irreversible, a pesar de que se pueda mantener a la persona con vida.
A nivel mundial, especialmente entre los niños que no pueden defenderse por sí solos, la desnutrición continúa siendo un problema significativo. La pobreza, los desastres naturales, los problemas políticos y la guerra en países como Biafra, Somalia, Ruanda, Iraq y muchos otros más han demostrado que la desnutrición y el hambre no son elementos extraños a este mundo.
4.- Clasificación clínica

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Se manifiesta en 3 enfermedades:

Marasmo: déficit de proteínas y energía

Kwashiorkor: sólo falta de proteínas, aporte energético adecuado

Kwashiorkor marásmico: mixta

Características del Marasmo:



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- Apariencia muy delgada, emaciada

- Debilitamiento muscular evidente y pérdida de grasa corporal

- Habitualmente se manifiesta en menores de 18 meses de edad

- Piel arrugada, caída del cabello, apatía

- Sin edemas

Marasmo
La desnutrición por carencia alimentaria prevalentemente calórica (hipoalimentación del lactante) comienza en los primeros meses de vida (1 er. trimestre). Ocurre con mayor frecuencia en el lactante (1-2 años) aunque puede aparecer también en edades más avanzadas. Se caracteriza por un gran enflaquecimiento alcanzando la pérdida ponderal al 40% o más con relación a la edad; hay pérdida del tejido graso (emaciación) que compromete no sólo la pared abdominal y la cintura escapular y pelviana, sino también las mejillas. La pérdida de grasa provoca ojos hundidos, mejillas deprimidas (facies de viejo o de Voltaire), nalgas colgantes o en tabaquera, resaltos óseos.

El pliegue cutáneo, tomado con pinzas calibres, es menor a 10 mm (2mm en la D IR). La piel aparece arrugada, de color pálido grisáceo, seca, contrastando a veces con el enrojecimiento intenso de las mucosas .Es frecuente el enfriamiento distal. A nivel de prominencias óseas, la piel aparece delgada y brillante y hasta con ulceraciones que se infectan y son difíciles de mejorar. Son comunes las manifestaciones eritemato erosivas de la región gluteogenital. Las masas musculares están más reducidas y el tono muscular puede ser muy variable. Hay autofagia proteica (hipotrofia muscular) y en los períodos muy avanzados (atrepsia, descomposición, caquexia), detención del crecimiento estatural.

Hay compromiso del estado psíquico: aun cuando está consiente y en apariencia preocupado por el ambiente que lo rodea, rara vez está tranquilo y alegre; por lo general es irritable e intranquilo, o apático y somnoliento. Puede succionarse los dedos o llanto débil y monótono sin causa aparente.

Existe compromiso de las funciones vitales, sin que haya infecciones que lo expliquen; hay enfriamiento de los segmentos distales de las extremidades. El pulso es muy difícil de aparecer por su escasa tensión y puede ser irregular. En el abdomen con pared delgada se puede observar asas intestinales distendidas; es común el meteorismo, que puede ser muy intenso. En periodos avanzados, hay atrofia de vellosidades intestinales con mala absorción y diarrea recurrente y prolongada .

Las proteínas plasmáticas son normales o están ligeramente bajas. Las alteraciones heniatológicas son muy significativas, si es que no hay complicaciones. Por lo general no hay anemia y la hemoglobina es normal, si hay alteraciones de glóbulos rojos su vida media es normal. El recuento leucocitario es bajo.

Los signos de deficiencia de hierro son menos frecuentes en estos niños que en niños normales. Pero si se inicia la recuperación, la anemia y la deficiencia de hierro se hacen evidentes. Las infecciones son muy frecuentes y contribuyen a agravar la desnutrición, siendo casi siempre la causa de la muerte (puede deberse a una alteración de los mecanismos de defensa específicos y no específicos).

Puede dejar secuelas (retraso psiconeuromadurativo, cirrosis hepática). En las carencias crónicas se modifica el metabolismo y se adapta a las condiciones carenciales.

Marasmo: Ingesta energética insuficiente para cubrir necesidades, por lo que el organismo utiliza sus propias reservas .


El glucógeno hepático se agota en horas y utiliza proteínas del músculo esquelético por vía de la gluconeogénesis para mantener una glicemia normal.


Triglicéridos de depósitos de grasas originan ácidos grasos libres para necesidades energéticas de tejidos (excepto SN). En la inanición, los ácidos grasos se oxidan a cuerpos cetónicos que pueden ser utilizados por el cerebro como fuente alternativa de energía.


En la deficiencia energética grave la adaptación es facilitada por niveles altos de cortisol y hormonas de crecimiento y una baja de la secreción de insulina y hormonas tiroideas.

Características del Kwashiorkor :


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Edema: "esconde" la importante emaciación de los tejidos subyacentes

Habitualmente se da entre los 2-4 años de edad

Descamación de la piel

Despigmentación del cabello

Abdomen distendido

Apatía


Kwashiorkor: La elevada ingesta de hidratos de carbono y disminución de
proteínas es igual a la disminución de síntesis de proteínas por las víscer
as.



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* La hipoalbuminemia es igual al edema en zonas declives.*· La síntesis alterada de Beta-lipoproteína produce esteatosis hepática.* La secreción de insulina está estimulada y la adrenalina y cortisol disminuida.* La movilización de grasas y liberación de aminoácidos a partir del músculo están disminuidos.* Hay una pobre respuesta de la insulina tras la sobrecarga de glucosa (déficit de cromo).* En la deficiencia proteica grave hay alteración enzimática adaptativa en hígado, aumento de los aminoácidos-sintetasas y disminución de la formación de urea, conservando así el nitrógeno y reduciendo sus pérdidas por orina. La tasa de síntesis y catabolismo están disminuidas. La albúmina pasa del compartimiento extravascular al intravascular produciendo disminución de la concentración de albúmina plasmática y ésta, disminución de presión oncótica y edema. En la deficiencia proteica grave hay alteraciones del crecimiento, de la respuesta inmunitaria, de la reparación tisular y de producción de enzimas y hormona.
Mixta (marasmo-kwashiorkor)
Por carencia global, calórica proteica (desnutrición por hambre). Es una desnutrición de 3er. grado con características clínicas de los dos tipos de desnutrición. Es la prevalente en nuestro medio. Hay signos de marasmo y de emaciación, con hipoalbuminemia y, además, en caso de dificultad para establecer la forma clínica de la DPC de 3er. grado utilizar la tabla de Mc. Laven o criterio simplificado por Marcondes.

1) Tabla de Mc Laven

Puntos variables

3 Edemas
2 Dermatosis
6 Edemas más dermatosis
1 Alteración del cabello
1 Hepatomegalia

Albúmina y proteínas totales

7 < 1 < 3.25
6 1,0 - 1,49 -Y,25 - 3.99
5 1,50 - 1,99 4,00 -4.74
4 2,00 - 2,49 4,75 -5.49
3 2,50 - 2,99 5,50 -6.24
2 3,00 - 3,49 6,25 -6.99
1 3,50 - 3,99 7,00 -7.74
0 >4 > 7,75

2) Criterio simplificado (Marcondes)

Marasmo
Kwashiorkor
Mixta
Edema
No

Variable
Dermatosis
No

Variable
Alterac. cabello
No

Variable
Hepatomegalia
No

Variable

Diagnóstico


El diagnóstico de desnutrición se basa, fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico completo. Las formas ocultas pueden diagnosticarse tempranamente tomando en cuenta el nivel de riesgo (factores orgánicos, psicoafectivos, socioeconómicos, culturales). El examen físico debe completarse con estudios bioquímicos a fin de prevenir la aparición de las alteraciones funcionales, somáticas y psíquicas.


Antropometría.- El Comité de Antropometría Nutriológica de la Oficina de Alimentos y Nutrición del Consejo Nacional de Investigación de México propone los siguientes parámetros:


* Peso y talla.* Circunferencia cefálica, braquial, torácica y de la pierna.* Diámetro biacromial y bicrestal.* Pliegue cutáneo brazo y tórax.* Edad ósea.* Número de dientes.


Políticas y Programas de Nutrición:


Los problemas nutricionales por déficit representan una causa importante de mortalidad en todos los países de Latinoamérica, determinando cerca de la mitad de las muertes del menor de 5años. También constituye un motivo frecuente de consultas y hospitalizaciones, por la reconocida asociación entre nutrición e infección. No menos importantes son los costos sociales determinados por fracasos en la alimentación básica asociados a desnutrición, bocio o anemia ferropriva.


En el sistema de salud con frecuencia las actividades de nutrición tienen baja prioridad y la mayor parte de las dependencias de nutrición carecen de los recursos financieros y humanos necesarios para actuar eficazmente.


La necesidad de mejorar la situación nutricional deriva de consideraciones sanitarias, éticas y económicas.


Es fundamental conocer la magnitud de los problemas nutricionales para diseñar las estrategias más adecuadas para abordarlos.


El embarazo constituye otra etapa de alta vulnerabilidad por efecto negativo de la desnutrición en el peso de nacimiento. El bajo peso al nacer (de 2.500 gramos) se puede utilizar como un indicador indirecto del estado nutricional materno, que muestra prevalencias del orden del 5% en poblaciones con buen estado nutricional.


El bajo peso al nacer representa uno de los principales factores de riesgo de enfermar y morir en los primeros años de vida, lo que determina que la intervención de la embarazada se altere en relación al costo.


La anemia ferropriva representa la principal carencia nutricional específica a nivel mundial.

Opciones políticas en salud


La prevalencia de desnutrición es un balance entre los casos nuevos (incidencia) y el número de desnutridos que se recupera. Con frecuencia, el mayor esfuerzo de las intervenciones se dirige a la recuperación nutricional, pero no es posible disminuir la prevalencia de desnutrición sin reducir la incidencia con medidas de prevención. Un programa adecuado de control de la desnutrición debe incluir, por lo tanto, una combinación de ambas intervenciones.


Opciones de política en nutrición en el sector Salud:


1. Promoción de la salud.

2. Alteración primaria de salud.

3. Complementación alimentaría.

4. Prevención y control de deficiencias de mineralonutrientes.

5. Saneamiento ambiental.

6. Información, educación y comunicación en nutrición y salud.

7. Desarrollo de recursos humanos.

8. Sistema de información nutricional.


Atención primaria de la salud



De todas las opciones de política, la estrategia de atención primaria es la que tiene un mayor potencia para mejorar la situación nutricional. Es la estrategia universalmente aceptada para alcanzar la salud para todos y es instrumentada en grado de variable en todos los países.


Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna:

es una de las intervenciones más efectivas en relación al costo para mejorar la situación nutricional en la etapa de mayor vulnerabilidad.


Control del crecimiento y desarrollo:

Debe incluir la evaluación del estado nutricional materno, educación nutricional, suplementación con hierro y folatos.


Programas de paternidad responsable:

Está demostrado que en espacio intergenésico inferior a 18-24 meses se asocia retardo del desarrollo y mortalidad infantil.


Control de enfermedades transmisibles:

Los programas ampliados de inmunizaciones evita enfermedades que afectan negativamente el estado nutricional.


Cuidados alimentarios del niño enfermo:

En las familias pobres los niños presentan alguna patología infecciosa durante una fracción importante del tiempo, lo que tiene un efecto negativo sobre el estado nutricional.


Un mejor manejo dietético durante la enfermedad y en el periodo de convalecencia constituyen inversiones de gran costo efectivo para mejor el estado nutricional de la población infantil.


Tratamientos masivos con antiparasitarios:

producen, entre otros efectos, detención del crecimiento, anemia y dificultades en aprendizaje, síntomas que pueden corregirse con una dosis oral semestral de medicamentos de bajo costo.


Cuidados alimentarios y nutricionales de niños desnutridos:

El tratamiento dietético constituye un elemento fundamental en la recuperación de la desnutrición infantil. El esfuerzo por mejorar la alimentación se dificulta por los insuficientes conocimientos del personal sanitario, en relación a la cual debiera ser la alimentación más adecuada de los niños desnutridos.


Programas de complementación alimentaria:


El propósito es contribuir a satisfacer las necesidades alimentarias de la población que no puede hacerlo por sí misma, específicamente en los más vulnerables (niños pequeños, mujeres en embarazo o lactancia, escolares) o con mayores carencias sociales (familia de bajos ingresos).


Objetivos de los programas:


El objetivo inmediato de los programas alimentarios es aumentar el consumo de los alimentos del grupo materno infantil, entregando alimentos para el consumo directo para preparar y consumir en el hogar. Se espera así mejorar el estado nutricional de los más vulnerables. El objetivo puede estar vinculado también con reducir la inseguridad alimentaria de las familias pobres.


Los objetivos relacionados con el incremento de cobertura de los servicios de atención primaria pueden ser tanto o más importantes que los objetivos nutricionales directos.


Las prácticas alimentarias inadecuadas constituyen uno de los factores determinantes de la desnutrición.


Métodos de análisis de consumo alimentario La historia dietética permite determinar el patrón de consumo alimentarlo usual.


La exploración antropométrica



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La antropometría nutricional pretende evaluar las dimensiones y proporciones corporales, al mismo tiempo que valora algunos aspectos macroscópicos de la composición corporal y sus variaciones. La medición repetida en el tiempo de diferentes parámetros antropométricos y su comparación con sus patrones de referencia permite detectar precozmente desviaciones de la normalidad y controlar la evolución del estado nutricional y la respuesta al tratamiento establecido.

1.Peso .- Debe determinarse con el niño desnudo (lactantes) o bien en ropa interior ligera, descalzo (niños mayorcitos).

2.Talla.- Para la determinación de la talla se utilizan estadiómetros. Con una precisión mínima de 0,5 cm.

3.Perímetro craneano.- Se obtiene colocando una cinta métrica inextensible - precisión 1 mm alrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente sobre la gabela y los arcos superciliares y, en la parte posterior, sobre la parte más prominente de occipucio.

4.Pliegues cutáneos.- Los pliegues cutáneos permiten medir la depleción o el exceso de los depósitos de grasa. Se pueden tomar en diferentes localizaciones, aunque los más utilizados son el pliegue tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco.

TABLAS DE LA OMS.




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